子宫收缩乏力性产后出血的处理

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在产科领域中，产后出血仍是最常见、最复杂、乃至危及产妇生命的严重并发症，在产后出血的四大原因中，子宫收缩乏力性出血占首位。

1子宫收缩乏力性出血的原因

1.1全身性原因（1）孕妇合并症肝脏病、心脏病、血液病等。（2）产前精神过度紧张，恐惧分娩，或产时精神受刺激，交感神经功能亢进，抑制宫缩。（3）临产后休息不好，过度疲劳，甚至衰竭，或进食进液不足。（4）产程延长、滞产、难产、体力消耗过长。（5）使用镇静解痉剂（如硫酸镁）过多或麻醉过深。（6）妊高征特别是重度妊高征。

1.2局部性原因（1）子宫发育不良。（2）先天性子宫畸形。（3）疤痕子宫。（4）子宫过度膨胀（如多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿）。（5）子宫肌瘤。（6）异常妊娠（如前置胎盘、胎盘早剥）。（7）宫腔感染（如绒毛膜羊膜炎）。（8）卵巢肿瘤及尿潴留，阻碍子宫收缩。（9）发热38℃以上，可减弱子宫对催产素的敏感性，影响子宫收缩。

2子宫收缩乏力性出血的诊断

胎儿娩出后24h内阴道出血量≥500ml者称为产后出血。临床观察，产后2h内出血量最多，约占24h总量的3/4，因此，产后2h内出血≥400ml者，也可诊断为产后出血。

子宫收缩乏力性产后出血临床上具有以下特征，凡产后24h内出血量≥500ml并符合以下条件者可确诊：（1）出血时间发生在胎盘娩出之后；（2）出血量多，色暗红或鲜红，混有血块；（3）下腹看不到隆起之子宫，触诊子宫柔软，轮廓不清，按摩后子宫收缩变硬，同时排出积血，停止按摩子宫又弛缓变软；（4）注射宫缩剂后出血减少或停止；（5）检查软产道无裂伤，胎盘胎膜完整；（6）凝血功能正常。

3子宫收缩乏力性产后出血的处理

止血、补充血容量，确保重要脏器血液灌注，防止并发症是处理产后出血的基本原则，刺激和加强子宫收缩是治疗宫缩乏力性产后出血的关键。

3.1紧急止血措施（1）按摩子宫，刺激宫缩是简便、迅速而有效的首选止血方法。其手法是：一手在产妇耻骨联合上按压下腹部将子宫提起，另一手置于宫底部，拇指在子宫前壁，其余四指在后壁，均匀而有节奏地进行按摩，注意将宫腔积血和血块挤压排出，乙醚纱布涂擦阴道壁，可以刺激阴道壁神经末梢，反射性引起子宫收缩。（2）双手压迫子宫止血法：一手握拳置于阴道前穹隆部，向前上方顶住子宫前壁，另一只手在腹部按压子宫后壁，以达到压迫止血目的。（3）注射宫缩剂，加强子宫收缩力，这是治疗宫缩乏力性产后出血最确实可靠的措施。催产素作用快，但持续时间短，麦角新碱作用强，持续时间长，两药合用，取长补短，效果最佳。（1）缩宫素10u加于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，125～165ml/h，可预防或减少宫缩乏力的发生。亦可用10u直接注射于子宫体，或加量经静脉快速滴入。（2）麦角新碱0.2～0.4mg肌注或宫体直接注射，或经静脉快速滴注，或静脉缓慢推注（心脏病、妊娠高血压疾病者慎用）。（3）前列腺素类药物：米索前列醇200μg舌下含化。（4）宫腔纱布填塞是一种比较古老的止血方法，特别是前置胎盘所致的子宫下段收缩不良性出血，需要保留生育者，仍不失为一种有效的止血措施。填塞从宫底开始按顺序填满宫腔。24h后取出纱条，取出前静脉滴缩宫素10u。此法要特别注意无菌操作，并用广谱抗生素预防感染。

3.2手术止血（1）结扎子宫动脉或髂内动脉经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命可行子宫动脉上行支，或子宫动脉或髂内动脉结扎。结扎后血流暂时终止，出血减少，以利争取时间采取措施纠正休克。（2）切除子宫经积极抢救无效、危及产妇生命时，应进行子宫次全切或子宫全切术，以挽救产妇生命。

3.3补充血容量及时输液、输血，补充血容量，改善微循环，保证重要脏器的供血，是治疗产后出血的另一条重要原则。止血和补充血容量要同时进行。临床上产后出血＞200ml时，即应立即用粗针头穿刺建立静脉通道，快速输注葡萄糖盐水或平衡液，如产妇身体健康，出血量不超过500ml，无休克表现，可不输血。出血量＞500ml或出现休克症状者，应予输血。最好输同型新鲜全血。输库存血时，每输400ml～600ml，应静推10%葡萄糖酸钙10ml，以保持血钙水平，并防止枸橼酸中毒。

3.4其他除止血及补充血容量之外，重症患者要同时注意保暖、给氧，纠正酸中毒，保护重要脏器心、脑、肾、肺功能。高度警惕DIC及多脏器功能衰竭，一旦继发DIC，除急性羊水栓塞引起的产后出血外，一般不宜使用肝素，主要靠输新鲜血，或冻干血浆纠正，可酌情输纤维蛋白原。产前宫腔感染（绒毛膜羊膜炎）者，或伴有重度休克者，均应用广谱抗生素预防感染。

作者单位：152500黑龙江铁力，铁力林业局职工医院］

　（编辑：石岚）